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Datos sobre la enfermedad
Enfermedad rara que afecta al paciente
*
¿Participa en una asociación de pacientes?
Sí
No
¿Cuál?
¿Cree que algunos de sus médicos querrían tener información sobre RareCommons y posiblemente participar en la investigación de la enfermedad de su familiar?
*
Sí
No
En una escala de 1 a 5, calificaría la calidad de vida del paciente como:
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1
2
3
4
5
La enfermedad afecta al paciente en:
*
Neurológico
Psicológico/psiquiátrico
Corazón
Pulmón
Riñón
Digestivo
Hematológico
Articulaciones y huesos
Ojos
Oído
Inmunoalergia
Otro...
La enfermedad afecta al paciente en: Otro...
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